2012/04/19

医療安全学でビンゴ大会

昨年から始まったメンバー限定企画ですが、今年もやってきました。
参加者の皆さんは、夏に向けてがんばってください。

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2010/08/31

ついにタキソテールも名称変更

業界が騒ぎはじめて10年以上かかったようですが、ようやくタキソテールも名称変更になるようです。今回はすぐに気づきました。

リンク: そういえば「サクシン」は「スキサメトニウム注」に名称変更.

リンク: 紛らわしい薬剤名は変更を.

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2009/12/15

そういえば「サクシン」は「スキサメトニウム注」に名称変更

ずっと前のことになりましたが、サクシンの名称変更というニュースがありました。

リンク: 「サクシン注射液」の販売名を「スキサメトニウム注」に―アステラス製薬 - 医療介護CBニュース - キャリアブレイン.

以前下記のようなページを作ったことがあったのですが、うまく検索できませんでした。ブログ以前の2001年でしたか。当時の私のSEOスキルも、現在に比べるとまだまだだったようです。
リンク: 製薬会社は紛らわしい薬剤名を変更すべき.

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2008/12/16

機器やITに起因する医療事故

米国のThe Joint Commissionが発表する、医療安全上の警鐘事例(Sentinel Event Alert)で、医療機器や医療ITに起因する医療事故や有害事象に関する警告が出ていました。

暇を見て日本語訳を作ろうかなと思っていますが、とりあえずご紹介のみ。

リンク: Issue 42 - December 11, 2008: Safely implementing health information and converging technologies | Joint Commission.

おまけ
このネタなら業務時間中にポストしても文句は言われないだろうということで(笑)。

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2008/10/22

都立墨東病院産婦人科の体制Simulation

今回の「脳出血妊婦死亡」に関する読売新聞の記事に次のような記述がありました。

 「総合周産期母子医療センター」に関する都の基準では、「産科医を24時間体制で2人以上確保することが望ましい」とされている。しかし、同病院では、産婦人科の常勤医が2004年に定員の9人を割ってから、慢性的に不足しており、現在は、4人にまで減っていた。

 そんな中、当直も担当していた非常勤産科医が6月末で辞め、7月以降は土日、祝日の当直医を1人に縮小しており、妊婦が搬送された4日は土曜日だった。

 4人というと、24時間1人体制シフトをひくための最低人数です。勤務表を作ってみましょう。日が昼の出勤、夜が16時間の夜勤、△が夜勤明けの休み、▲が休日です。

A

2

2

2

1

B

1

2

2

2

C

1

2

2

2

D

3

1

1

2

この状態でも、4人のうちひとりは週休1日になってしまいます。

 では、墨東病院の条件を作ってみましょう。

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2007/11/26

防げた過誤に支払い停止-米メディケア

ネット上では数ヶ月前の話題のようですが、米国から届いた雑誌にこんな特集記事が。

リンク: 'Never' Land.

一言で言うと、Medicareが、防げた医療過誤部分の入院治療費を支払わないというのです。その8つの事象リストを見てびっくり。

  • 転落

  • 心臓手術後の感染や縦隔炎

  • 不適切なカテーテル挿入による尿路感染

  • 褥瘡

  • 不適切なカテーテル挿入による血管感染

  • 手術による体内遺残

  • 空気塞栓

  • 血液型不適合
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    2006/05/23

    ようやく登場「隔壁開通忘れ防止装置」

    ずっと以前から、輸液で発生する“ヒヤリハット事例”に、ダブルバッグ輸液の隔壁を未開通のまま誤って点滴してしまう事例が報告されてきました。

     2000~2001年頃でしょうか、私もこのインシデントを防ぐ仕組みを考案して、輸液製剤を作っているメーカーに連絡したのですが、「自前でも考えていますので」とやんわり断られていました。たぶんへたに私から話を聞いて、同じアイデアが特許出願準備中だったりすると困るからかななどと思っていました。私も本業ではないのでそれ以上情熱はかたむけなかったのですが。ちなみに私のアイデアは以下のようなものでした。

    ・針刺し口のシールをはがすと、ビニールひもが隔壁まで連続していて注意喚起。
    ・バッグを3室にして、針はもともと空虚な第3室に刺す→開通しないと液が落ちない。
    ・針を刺すと自動で隔壁開通。
     米国から帰ってきても、東京に移ってきても、まだこのような輸液バッグを見かけないので、もう一度メーカーに連絡しようとしていたところ、ようやくこれが出てきました。

    リンク: ダブルバッグ輸液「ツインパル®」に業界初の隔壁開通忘れ防止装置「ツインチェック」を装着 味の素株式会社.

    コストもさほど高くないようで、なかなか良い仕組みだと思います。でも商品化に時間かかりすぎましたね。実は5年前には全くアイデア無かったのかも。

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    2006/03/27

    医師法と異状死体に係る国立大学病院長会議報告の実相

    福島の帝王切開医師逮捕事件で、医師法21条にもとづき、異状死体を警察に届け出る基準の問題がクローズアップされました。これで良く引き合いに出されるのが、UMINで公開されている以下です。

    リンク: 医療事故防止のための安全管理体制の確立について(中間報告).

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    2006/03/10

    医療事故報告形式がXML化

    以前要望を出させていただいたことに応えていただいたのかどうかはわかりませんが、医療事故情報収集事業の報告が、以前のWeb入力に加えてXML形式による報告が可能になったようです。

    リンク: 医療事故情報収集等事業.(本日は誤記が直っていました)

    でも、XML作成資料集には次のような誤植(ペースト後の修正ミス)がところどころ見つかるので、利用時には確認が必要だと思います。数字も全角混在が散見されました。


    <GRP患者情報>
    <DAT患者フラグ CODE="01"></DAT患者フラグ>
    <DAT患者年齢_年 CODE="10"></DAT患者年齢_年>
    <DAT患者年齢_月 CODE="00"></DAT患者年齢_月>
    <DAT患者性別 CODE="01"></DAT患者性別>
    </LST関連診療科>

    当然計画中だとは思いますが、ヒヤリハット収集事業も、これと互換性のあるXMLにしてほしいと思います。

    さて、個人的にはどの仕組みで対応しようか、考慮中です。

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    2006/03/09

    医療事故情報収集等事業第4回報告書

    報道で知ったのですが、担当が厚生労働省から日本医療機能評価機構に代わってから4回めの報告書が公表されました。今回からヒヤリハット収集事業も合わせて報告することになったようで、150ページの大部です。

    リンク: 医療事情報収集等事業.(「医療事情報」の字抜けは元サイトのままです)

     久しぶりに、全体を流し読みしてみました。

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