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2003/12/04

医療事故になりやすい医薬品一覧

 報道等でご存じの方も多いと思いますが、11月27日に厚生労働省の医政局・医薬食品局から都道府県宛に出た通知、「医療機関における医療事故対策の強化について」に、「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品」が別添されてきました。いずれ医療機関には回ってくると思います。原典は日本病院薬剤師会の以下の資料です。
http://www.jshp.or.jp/031112.pdf

便宜のため転記します。
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1 誤処方による事故、ヒヤリハット報告があった医薬品名の組み合わせ
 ・アマリール,アルマール
 ・サクシン,サクシゾン
 ・タキソール,タキソテール
 ・ノルバスク,ノルバデックス
 ・オーダリングシステム等を採用している医療機関において先頭3文字
  が同一の医薬品

2 名称類似によると思われる調剤エラーや誤投与のヒヤリハット報告が
  複数あったもの
 ・アロテック,アレロック
 ・ウテメリン,メテナリン
 ・テオドール,テグレトール
 ・プレドニン,プルゼニド

3 投与量のチェックを厳しく行うべきもの
 ・タキソール
 ・タキソテール
 ・インスリン製剤
 ・小児におけるアミノフィリン

4 投与方法についての注意喚起(他の医薬品との供給方法の差別化)
  を行うべきもの
 ・カリウム製剤
 ・リドカイン製剤(特にキシロカイン10%)
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 最近話題になってきた医療事故になりやすい薬品をよく網羅してます。意地悪な言い方をすれば、今後もこの薬剤関連で事故を起こすようだと、罪が重いということになると思います。
 たぶん罪を問われるのは医療者で製薬会社でないのが納得できないですね。日本製薬団体連合会にも通知が出てますが、表現は曖昧で「販売名を変えよ」といったものにはなっていません。ついでに、厚労省もこの文書を出したことで一応の責任は果たしたということになるかもしれません。要注意です。


製薬会社は紛らわしい薬剤名を変更すべき

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来春から大学病院や国立病院などに義務づける医療事故報告制度についてですが、私は義務づける医療機関の範囲が狭すぎると思います。  厚生労働省は平成14年10月1日... [続きを読む]

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