医療事故は繰り返されたのでなく防がれていた

残念ながらこの文章はタイトルだけで内容は現在公開できません。これだけでもわかる人にはわかると思いますけど（笑）。いずれ時が来れば公開できると考えています。

この内容で失礼かとも思いましたが、Googleで「医療事故　繰り返す」を検索した一位サイトの医療事故は繰り返す（I Seeさん）にトラックバックを送らせていただきました。

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2006/1/20 追記

　これは当時私のいた職場が、総務省の行政評価結果報告によって「医療事故後も反省が無く事故が繰り返された」みたいに書かれた事件でした。事実はむしろ逆で、事故を受けて手術終了直前に行うようにしたX線撮影によって、手術中に紛れ込んでいたガーゼの糸を偶然発見して取り出し、事なきを得たという事例だったのです。たぶんあちらの方は事故とヒヤリハット事例の区別をよくおわかりではなかったのだと思います。

以下は当時の総務省の行政評価担当の方とのやりとりを自己の体験と一部伝聞をもとに記録したものです。

初日の担当官「この期間の院内報告のリストを出してください」
…昔の分は電子化されていないので、担当者が徹夜で資料を作成し提出。

次の日「以前文部科学省に報告した事例の件数を出してください」
…提出

次回「前の２つの件数が違っているじゃないか。何か隠蔽しているな！」
とまるで犯罪者扱いです。事例の分類、院内報告基準とインシデントの違いや文科省への報告基準の違いを説明しても、ばつが悪いのか自分の非を認めようとしません。
　その後も「レポート提出日」と「事例発生日」の違いによる集計件数の相違について叱責（自分が命じたのに）、その都度担当者が残業して提出といった騒動が何度か続きました。

　医療事故防止対策という、行政評価として今まで馴染みのない分野の調査にあたり、最初に現状やしくみを学ぼうという姿勢がほとんど見られなかったのは大変残念でした。

　もうひとつ、この行政評価の実施は14年8月から、報告は16年3月とずいぶん長くかかっています。国立大学が法人化されて行政機関でなくなる直前に、何とか間に合ったという印象があります。
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